*填報(bào)人（投訴人）：

*填報(bào)日期：

*債權(quán)人企業(yè)全稱：

*債權(quán)人企業(yè)信用代碼：

*填報(bào)人（投訴人）與債權(quán)人企業(yè)關(guān)系：

*債權(quán)企業(yè)是否中小企業(yè)：

是 否

*債權(quán)企業(yè)性質(zhì)：

國有企業(yè) 集體企業(yè) 私營企業(yè) 外資企業(yè) 混合所有制企業(yè)

*債權(quán)人企業(yè)聯(lián)系人姓名：

*債權(quán)人企業(yè)聯(lián)系人手機(jī)號(hào)：

*債務(wù)人單位全稱：

*欠款類型：

貨物 工程 服務(wù) 其他

*合同金額（元）：

*拖欠金額（元）：

約定最遲付款時(shí)間：

*合同/協(xié)議名稱：

*是否與債務(wù)企業(yè)或上級(jí)單位溝通：

是 否

溝通人姓名和電話：

*情況說明：

*附件：